Droga sospechosa:

primario

repetido

Por favor, seleccione "Repetido" si ya ha informado de un problema y desea actualizar o ampliar la información proporcionada anteriormente

Descripción del problema

Reacción adversa que puede estar asociada al uso del medicamento

Falta de eficacia del medicamento

Interacción farmacológica no descrita en las instrucciones de uso médico del medicamento

Detección de productos falsificados

Errores en el uso médico del medicamento

Caso de sobredosis al utilizar el medicamento

Caso de abuso del medicamento

Caso de uso indebido del medicamento

Desarrollo de una reacción adversa al utilizar un dispositivo médico

Información sobre el producto médico sospechoso

Una reacción adversa está asociada con:

Medicamento (nombre comercial, forma farmacéutica):

Empresa farmacéutica, país:

Número de serie:

Fecha de vencimiento:

Dosis unica:

Frecuencia de administración:

Vía de administración:

Inicio de administración de medicamento:

Fin de administración de medicamento:

Indicaciones directas para la prescripción del medicamento:

¿Es posible proporcionar una muestra del producto para su examen (del mismo envase)?

Sí

¿Ha tomado antes el medicamento sospechoso? ¿Cuándo? ¿En qué régimen? ¿Cómo se toleró?

Añadir más

Nombre de dispositivo médico:

Nombre de la marca:

Fabricante (nombre, dirección):

Fecha de fabricación, fecha de caducidad:

Modelo:

Lote:

Código único:

Serie:

¿Quién utilizaba el dispositivo médico?

Другое:

¿Es un dispositivo médico desechable que ha sido reconfigurado para su reutilización?

Sí

Indique el nombre y la dirección de la organización/persona responsable de la reconfiguración del dispositivo médico:

¿Es posible proporcionar una muestra del producto para su examen (del mismo envase)? *

Sí

Información sobre el disolvente

Si se utilizó un disolvente para administrar el medicamento sospechoso, indique los detalles del disolvente

Disolvente (nombre comercial, forma farmacéutica, concentración):

Empresa farmacéutica, país :

Número de serie :

Fecha de vencimiento:

Inicio de administración:

Fin de administración:

¿Ha utilizado antes este disolvente? ¿Cuándo? ¿Cómo se toleró?

Información sobre la terapia concomitante

Por favor, indique los medicamentos que estaba tomando al mismo tiempo que el medicamento sospechoso y 3 meses antes de empezar a administrarlo.

Medicamento (nombre comercial, forma farmacéutica):

Empresa farmacéutica, país :

Número de serie :

Fecha de vencimiento :

Dosis unica :

Frecuencia de administración :

Vía de administración :

Inicio de administración de medicamento :

Fin de administración de medicamento :

Indicaciones directas para la prescripción del medicamento:

Añadir más

Medidas para corregir una reacción adversa

Sin tratamiento

Retirada del medicamento sospechoso

Fecha de la última admisión:

Hora de la última toma:

Reducción de la dosis del medicamento sospechoso

Исходный режим:

Cambios en la terapia concomitante

Tratamiento farmacológico

Describa para cada uno de los medicamentos prescritos las fechas de prescripción y de retirada, las dosis única y diaria. Si se utiliza un disolvente, facilite la misma información sobre el disolvente

Tratamiento no farmacológico (incluida la cirugía)

Si hay más de una intervención, indique el tipo, el tiempo, el modo y la intensidad para cada intervención:

Consecuencias de una reacción adversa

Consecuencias:

Describir las consecuencias con severidad :

Fecha de muerte :

Hora de la muerte:

Describa las circunstancias de la muerte, provea un informe de la autopsia:

Comentarios:

Información sobre la persona que notifica un caso de reacción adversa

Región: *

Nombre y apellidos: *

Teléfono: *

Correo electrónico: *

Fecha de cumplimentación del formulario:

Fecha de envío del formulario al Grupo de Empresas GEROPHARM:

Información adicional

Por favor, proporcione una descripción detallada de la reacción adversa:

Por favor, proporcione una información con los resultados de los ensayos de laboratorio e instrumentales, si se han detectado anormalidades. No olvide incluir la fecha de ensayos:

Describa cualquier acontecimiento que haya podido contribuir a esta reacción adversa (condiciones de vida, riesgo laboral, estrés, etc.):

Proporcione otra información importante que crea que puede ser relevante para la aparición de esta reacción adversa:

Intente explicar razonablemente la relación entre esta reacción adversa y la administración del medicamento sospechoso:

Los campos marcados con * son obligatorios

Formulario de notificación de farmacovigilancia de los medicamentos de GEROPHARM para pacientes

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